VENTILATOR DI UNIT PERAWATAN INTENSIF

Sejarah Ventilator

• 1950
  • Ventilator mempunyai andil sangat besar
  • Pada waktu wabah poliomyelitis di Eropa
  • Napas buatan sebelumnya → Ventilasi manual
• Dg menggunakan V. mekanik mortalitas poliomyelitis → diturunkan dari 80% – 40%

Di UTI (Unit Terapi Intensif)

• Ventilator →Alat Life Supporting
• Di USA → 70% – 80% penderita di UTI menggunakan ventilator
• Di Belgia → > 60%

Kapan Dipasang Ventilator

• Ventilator → Alat bantu napas karena itu dipasang pd penderita:

Mengalami gagal napas oleh penyebab:

• Di paru ( Lung edema)
• Di luar paru
• SSP
• Neuromuskuler ( GBS )
• Rongga dada
• Jalan napas
• Jantung
• Suatu gagal napas → Perjalanan akhir dari suatu penyakit yg tdk dpt pulih kembali → Tidak perlu diberikan ventilasi mekanik walaupun memenuhi kriteria.
• Ventilasi profilaktik tujuannya:
  • Mempertahankan oksigenasi
  • Eliminasi CO2 yg adekuat

Ventilasi ini dilakukan pd penderita:

• Pasca bedah
• Operasi besar seperti:
• Open heart
• Operasi thorax
• Operasi abdominal
• Craniotomie

Fisiologi Ventilasi Mekanik

• Pd napas spontan ok kontraksi diafragma & otot interkostalis → rongga dada mengembang & terjadi Tekanan Negatif dlm rongga dada→ maka terjadi aliran udara dari luar masuk ke paru.
• Aliran udara ini berhenti pd akhir inspirasi
• Fase ekspirasi → berjalan secara pasif
• Aliran udara keluar dari paru oleh karea Elastisitas dinding thorak,diafragma, danparu sendiri

Efek pernapasan buatan terhadap:

Kardiovaskular

• Tekanan positip pd rongga dada menyebabkan: Venous return ↓ → darah yg dipompa di jantung ↓ sehingga cardiac output ↓ → darah yg lewat paru ↓ (akibat tekanan positip) → sehingga darah yg kembali ke jantung kiri juga ↓
• Pd penderita dg hemodinamik baik, timbul refleks Venokonstriksi → untuk memeras darah vena kembali ke jantung
• Refleks ini terganggu pd:
• Keadaan hipovolemik
• Gangguan saraf simpatis

Efek pd Paru

• Efek IPPV yg lama & volume besar, Tekanan inspirasi ↑, Konsentrasi oksigen ↑ menyebabkan:
• Compliance ↓
• Atelektase
• Kerusakan membran alveoli kapiler
• Oedem paru
• Kerusakan surfaktan
• Maldistribusi gas
• Pe ↑ v/q mismatch
• ↓ FRC

Efek pd organ lain

• Efek IPPV →COP ↓ → Aliran darah ke hepar, ginjal, splankhnic ↓ ↓

Pd Ginjal terjadi:

• Retensi air & garam ok pe ↑ sekresi ADH & Aldosteron → menyebabkan produksi urine ↓↓

Efek perubahan asam basa

• Ventilasi yg besar menyebabkan:
• Hipokarbia
• Alkalosis respiratorik → menyebabkan
• Pe↓ CO
• Vasokonstriksi cerebral
• Meningkatkan afinitas oksigen Hb

Modes of Ventilation

• Pd dasarnya ada 3 golongan
• Controlled Ventilation
• Assist – Control
• Support Ventilation

Controlled Ventilation

• Penderita harus tidak bernapas, dpt krn:
• Memang tidak mampu bernapas
• Dilumpuhkan pusat napas, dng cara:
• Hiperventilasi
• Pemberian sedatif berat
• Narkotik
• Dilumpuhkan otot napasnya
• Dg pelumpuh otot
• Semua pernapasan diambil oleh mesin dlm bentuk:
• Volume atau
• Pressure controlled
• Bila tdk ada tombol pengatur trigger, bila penderita bernapas spontan → tabrakan dg ventilator (tidak sinkron)
• Bila ada pengatur trigger sistem menjadi → Assist-Controlled Ventilation

Assisted Controlled

• Penderita sudah ada aktivitas napas
• Bila penderita mampu mentrigger ventilator → tiap inspirasi dibantu oleh mesin sesuai setting sedangkan frekuensi sesuai dg napas penderita
• Bila penderita tdk mampu men-trigger maka ventilasi & frekuensi dari mesin sesuai setting

Support Ventilation

• Penderita harus ada aktivitas napas g mampu men-trigger ventilation
• Ventilator akan mensupport napas penderita dg:
• Pressure atau
• Volume atau
• Flow
• Support umumnya diberikan waktu inspirasi, tapi dpt juga pd seluruh siklus
• Bila penderita tidak bernapas → ventilator tidak memberikan support ventilasi
• Pemilihan mode ventilator disesuaikan dg:
• Kondisi penderita
• Penyakit penyebab
• Sehingga terjadi nteraksi yg optimal antara ventilator & penderita dg side effect yg minimal, dg demikian tercapai tujuan pemberian ventilasi mekanik yaitu → pertkaran gas yg adekuat

Controlled Mechanical Ventilation (CMV)

Dpt berupa:

• Volume Controlled Ventilation (VCV)
• Pressure Controlled Ventilation (PCV)

Volume Controlled Ventilation

• Mesin memberikan:
• Volume gas yg telah ditentukan tanpa memperhitungkan berapa besar tekanan jalan napas yg akan menyertai.
• Setelah volume yg dikehendaki tercapai → maka fase inspirasi berubah ke fase ekspirasi

Pressure Controlled Ventilation

• Mesin memberikan:
• Tekanan jalan napas tertentu sesuai setting tanpa memperhatikan berapa besar volume yg terjadi.
• Setelah tekanan yg ditentukan tercapai maka fase inspirasi berubah ke fase ekspirasi

Resiko

Pd Volume Controlled Ventilation:

• Penderita dg compliance yg rendah & resistance yg tinggi → untuk mencapai volume yg dikehendaki akan menghasilkan tekanan inspirasi yg besar → bahaya barotrauma
• Dg batasan tekanan yg dikehendaki, tidak menghasilkan volume tidal yg cukup → sehingga dpt terjadi → Hipoventilasi

Untuk menghindari hal diatas ventilator canggih dilengkapi dengan:

• PRC = Pressure Regulated Volume Control
  • Yg akan memberikan volume yg dikehendaki tanpa menghasilkan tekanan inspirasi yg tinggi
• CMV dpt menyebabkan:
• Barotrauma
• Venous return ↓
• Cardiac output ↓
• Aliran darah ke rongga abdomen ↓
• Aliran darah ke paru ↓
• Fibrosis paru
• v/q terganggu
• Atrofi otot napas
• Indikasi CMV:
• Apnea
• Depressi SSP
• Overdosis obat
• Gangguan neuromuskuler (Guillan Barre Syndrome, Myasthenia Gravis, Polio, Patah Tulang Cervical)

Pressure Support Ventilation
(PSV)

• Penderita hrs bernapas & mempunyai kekuatan inspirasi yg mampu men-trigger ventilator → maka ventilator akan memberikan bantuan Constan Pressure setiap inspirasi.
• Mode ini
• Berdiri sendiri
• Kombinasi dg SIMV
• Umumnya digunakan untuk Weaning / pasien asma

Intermitten Mandatory Ventilation (IMV)

• Penderita bernapas spontan, mesin memberikan mandat ventilasi sesuai setting yg telah ditentukan
• Bila keadaan membaik, frekuensi mandat ventilasi diturunkan sedikit demi sedikit → shg penderita diberi kesempatan napas spontan yg lebih banyak sampai akhirnya lepas dari mesin

Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)

• Modifikasi IMV dimana mesin memberikan mandat ventilasi atas trigger dari inspirasi penderita (jadi sinkron dg inspirasi)
• Mode ini dipakai untuk menyapih (weaning) dari CMV

Keuntungan SIMV :

• Tidak memerlukan sedativa maupun pelemas otot
• Mengurangi baritrauma krn frekuensi rendah
• Venous return & COP tidak terganggu
• Otot pernapasan terlatih

Positive End Expratory Pressure (PEEP)

• Tekanan jalan napas dipertahankan positip pd akhir ekspirasi
  • PEEP diberikan: Bila dengan FiO2 yg adekuat (0,6) tidak mendapatkan PaO2 yg memadai (<60 mmHg)
• PEEP memperbaiki oksigenasi krn:
  • Membuka alveoli yg kollaps
  • Meningkatkan FRC

• Pd oedem paru PEEP digunakan:
  • Melawan tekanan hidrostatik
  • Mendorong cairan dari alveoli ke kapiler
• PEEP yg biasa digunakan: 5-15 cmH₂O
• PEEP > tinggi dari itu:
  • Me ↑ tekanan intrathorakal
  • Me ↓ venous return
  • Me ↓ COP (cardiac output)
• Hati-hati pd penderita hipovolemia
• PEEP
  • Me ↓ aliran darah ginjal
  • Me ↑ tekanan intrakranial
  • Resiko barotrauma

Pengelolaan Penderita dg Ventilator

• Penderita harus dilakukan intubasi endotrakheal
  • Setelah pipa endotrakheal terpasang baik → lanjutkan pemberian naas buatan dg pompa manual dulu sambil mengevaluasi permasalahan
• Kemudian teruskan dg CMV (Contolled Mechanical Ventilation) dg setting:
  • Tidal Volume: 8-10 ml/kgBB
  • Volume tidal relatif lebih besar untuk:
• Membuka alveoli yg kollaps
• Mengurangi shunting
  • Frekuensi     : 10 – 15 x/menit
  • I : E Ratio    : 1:2 atau 1:3 pd COPD / Asma
  • FiO2 1.0 (100%)
• Setelah berlangsung 15 – 30 menit → periksa Gas Darah
• Dari hasil ini ditentukan:
• Mode ventilator
• Volume semenit (TV x Frekuensi)
• IE ratio
• FiO2
• Pakai PEEP atau tidak

Penderita Fighting

• Cari kemungkinan penyebab:
• Hipoksemia
• Hiperkarbia oleh adanya obstruksi parsial sekret
• Pneumothorak
• Nyeri
• Kerusakan ventilator atau tubingnya
• Akibat fighting:
• Ventilasi tdk terkoordinasi
• Kebutuhan oksigen meningkat
• Resiko komplikasi meningkat
• Untuk mencari penyebabnya dilakukan pompa manual dg 100% oksigen, bila yakin tidak ada masalah ventilasi dapat diberikan:
• Sedativa (diazepam, midazolam) atau
• Obat pelumpuh otot atau
• Narkotik (morphin)

Komplikasi pemasangan ventilator yg hrs diwaspadai

Infeksi nosokomial

• Infeksi saluran napas
• Infeksi intravena
• Infeksi saluran kemih
• Infeksi luka operasi
• Infeksi nosokomial bakterial pneumon adalah: 7 – 41% dg angka mortalitas 50 – 80%
• Resiko pneumoni dihubungkan dg ventilator
  • Makin meningkat dg pertambahan hari ventilasi
  • Usia lanjut lebih besar resikonya
• Tension pneumothorak
  • Penderita fighting
  • Batuk
  • Gerak dada tidak simetris
  • Suara napas kanan & kiri tidak sama

Tensi menurun tanpa sebab yg jelas, biasanya karena Atelektasis

• Disebabkan: Sumbatan sputum
• Perlu dilakukan:

Vibrasi, perkusi,drainase posturalPenghisapan sputum

• Dpt dg bronchoscop lewat pipa endotrakhea atau trakheostomi

Luka dekubitus

• Dihindari dg sering merubah posisi penderita & kasur anti dekubitus

Nutrisi

• Pasien dg ventilasi mekanik harus dicukupi kebutuhan nutrisinya
• Kalori     : 30 – 40 kal/kgBB
• Protein    : 1 – 2 gr/kgBB/hari
• Keadaan staration menyebabkan
• Otot mengecil
• Enzym-enzym berkurang
• Immunoglobulin & fraksi protein ↓
• Hal-hal ini menyebabkan:
• Daya tahan ↓ → mudah kena infeksi
• Penyembuhan terhambat
• Kesukaran pd waktu weaning karena otot napas yg lemah

Weaning (Disapih)

• Penderita dg ventilator mekanik secepatnya disapih (weaning) → bila telah memungkinkan
• Pertimbangan untuk weaning:
• Penyakit penyebab telah membaik
• Otot pernapasan cukup kuat
• Memenuhi kriteria yg berlawanan dg kriteria ntuk pemasangan ventilator mekanik
• Pada waktu weaning:

Harus tidak ada sisa obat pelumpuh otot atau sedativa

• Pada umumnya weaning dilakukan bertahap:
• Metoda yg digunakan untuk weaning:
• IMV/ SIMV yg bertahap diturunkan frekuensi mandat ventilasi
• PSV yg bertahap diturunkan bantuan tekanannya
• CPAP tekanan positipnya diturunkan
• T piece + humidifier
• Selama proses weaning penderita diobservasi:
  • Keluhan
  • Fungsi vital
  • Tanda-tanda aktivitas simpatis
• Berkeringat
• Gelisah
• Takhikardia
• Tensi naik

KESIMPULAN

• Ventilator → alat life supporting sangat diperlukan
• Mode ventilaton harus tepat → supaya pertukaran gas yang adekuat tercapai
• Diperlukan monitoring
• Di ICU alat yang canggih harus didukung oleh:
• Personil
• Metode kerja
• Manajemen berkualitas tinggi agar dicapai hasil yang maksimal

Sumber:

Materi DIKLAT, dr Ganda Sibabiat, Sp. An, KIC. Jakarta: 2011  (http://raidnhh.wordpress.com/2011/08/13/ventilator-di-unit-perawatan-intensif/)

VARIABEL DALAM MODE VENTILATOR
VARIABEL	RANGE	SET	A/C ( VCV )	PCV	SIMV ( V )	SIMV (P)+PSV	SPONT	KETERANGAN
VT	50-1500	8-10cc/ kgBB	√		√		√	sesuai rumus
f	5 – 35	12 -18	√	√	√	√	√	sesuai (MV = TV x RR) yg diinginkan
TI	0.5 – 4.0	1.2 – 1.3	√	√	√	√	√	i:E ratio (E > 2, pd COPD)
TP	0 – 0.6	0 – 0.6	√				√	?
Pinsp	5 – 35	35		√		√		Pinsp =(MV x BB) : PpeakEx: (BB=50 ; RR=12)
Psens	0 – (-20)	-2	√	√	√	√	√	trigger (usaha napas px)
PEEP/ CPAP	0 – 20	-2	√				√	tek positif pd alveoli saat akhir ekspirasi (leih negative pada ALO/ atelektasis)
Fi O2 %	21-100	sesuai. kebutuhan	60-100	60-100	60-100	40-100	40-100	fraksi inspirasi oksigen

VARIABEL DALAM MODE VENTILATOR
VARIABEL	RANGE	SET	A/C ( VCV )	PCV	SIMV ( V )	SIMV (P)+PSV	SPONT	KETERANGAN
VT	50-1500	8-10cc/ kgBB	√		√		√	sesuai rumus
f	5 – 35	12 -18	√	√	√	√	√	sesuai (MV = TV x RR) yg diinginkan
TI	0.5 – 4.0	1.2 – 1.3	√	√	√	√	√	i:E ratio (E > 2, pd COPD)
TP	0 – 0.6	0 – 0.6	√				√	?
Pinsp	5 – 35	35		√		√		Pinsp =(MV x BB) : PpeakEx: (BB=50 ; RR=12)
Psens	0 – (-20)	-2	√	√	√	√	√	trigger (usaha napas px)
PEEP/ CPAP	0 – 20	-2	√				√	tek positif pd alveoli saat akhir ekspirasi (leih negative pada ALO/ atelektasis)
Fi O2 %	21-100	sesuai. kebutuhan	60-100	60-100	60-100	40-100	40-100	fraksi inspirasi oksigen

Sumber:

Materi DIKLAT, dr Ganda Sibabiat, Sp. An, KIC. Jakarta: 2011  (http://raidnhh.wordpress.com/2011/08/13/ventilator-di-unit-perawatan-intensif/)